A adresser à notre trésorière – Josette Marti – 10, square Etienne Martin – 77680 Roissy en Brie
Nom Prénom
Lien de parenté avec
un 45000 : …………………………………………………………………………………………………………………………
une 31000 : ………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance
Profession
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
Ci-joint un chèque de euros libellé à l’ordre de Mémoire Vive
L’adhésion minimum est de 25 euros représentant l’adhésion à l’association et l’abonnement au bulletin.
